Cotización de Extracto de Alergia Recibida

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QUIERO continuar con la inmunoterapia con alérgenos

Recibí mi cotización de extracto para alergias y deseo continuar con las inyecciones para alergias. Entiendo que Arizona Allergy Associates hará mi extracto de alergia y lo facturará a la parte responsable (mi compañía de seguros o yo).

Además, entiendo que Arizona Allergy Associates me facturará cualquier costo que no esté cubierto por mi seguro.

El consentimiento anterior que firmé seguirá vigente.

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NO quiero continuar con la inmunoterapia con alérgenos

He recibido mi cotización de extracto para alergias y NO deseo continuar con las inyecciones para alergias en este momento. Si mis circunstancias cambian, tendré que firmar un nuevo consentimiento.

Estoy rescindiendo mi firma en el anterior Consentimiento de extracto de alergia. Arizona Allergy Associates no puede elaborar extractos para alergias ni facturar a mi seguro.

Entiendo que no puedo rescindir mi firma por servicios ya prestados.

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