"*" indicates required fields Nombre del Paciente* Primer Nombre Apellido Fecha de Nacimiento* Mes Dia Año Propósito: El propósito de este formulario es obtener nuestro consentimiento para participar en una consulta de telemedicina en relación con su atención. Se le pedirá su consentimiento para cada consulta de telemedicina. a. Los detalles de su historial médico, exámenes, radiografías y pruebas se discutirán con otros profesionales de la salud mediante el uso de video interactivo, audio y tecnología de telecomunicaciones. Es possible que le realicen un exame fisico. Un técnico no médico puede estar presente en el estudio de telemedicina para ayudar en la transmisión de video o en la documentación de la visita. Es posible que se tomen registros de video, audio y / o fotos de usted durante los servicios. Información Médica y Registros: Todas las leyes existentes con respecto a su acceso a la información médica y copias de sus registros médicos se aplican a esta consulta de telemedicina. Tenga en cuenta que no todas las telecomunicaciones se registran y almacenan. Además, la difusión de cualquier imagen o información identificable del paciente para esta interacción de telemedicina a investigadores u otras entidades no se realizará sin su consentimiento. También autorizo al médico a divulgar cualquier información requerida para procesar reclamos o requerida en el curso de mi examen. Confidencialidad: Se han hecho esfuerzos razonables y apropiados para eliminar cualquier riesgo de confidencialidad asociado con la consulta de telemedicina, y todas las protecciones de confidencialidad existentes bajo la ley federal y estatal de Arizona se aplican a la información divulgada durante esta consulta de telemedicina. Derechos: Puede negar o retirar su consentimiento para la consulta de telemedicina en cualquier momento sin afectar su derecho a recibir atención o tratamiento en el futuro, ni correr el riesgo de perder o retirar los beneficios del programa a los que tendría derecho. Disputas: Usted acepta que cualquier disputa que surja de la consulta de telemedicina se resolverá en Arizona y que la ley de Arizona se aplicará a todas las disputas. Costos: Asigno los beneficios de mi seguro para que se paguen directamente al médico; o, si mi póliza actual prohíbe el pago directo al médico, le doy instrucciones a mi compañía de seguros para que extienda el cheque a nombre mío y de Arizona Allergy Associates. Entiendo que seré responsable financieramente por cualquier copago, deducible o coseguro que indique mi seguro. Riesgos, Consecuencias, y Beneficios: Se le ha informado de todos los posibles riesgos, consecuencias y beneficios de la telemedicina. Su médico ha analizado con usted la información proporcionada anteriormente. Ha tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre la información presentada en este formulario y la consulta de telemedicina. Todas sus preguntas han sido respondidas y comprende la información escrita proporcionada anteriormente. Cumpliré con las políticas de No Presentarme a la cita / cancelación: HIPAA y financieras previamente firmadas. Aceptación* Acepto participar en consultas de telemedicina para el servicio descrito anteriormente. Me niego a participar en consultas de telemedicina para el servicio descrito anteriormente. Si está firmado por otra persona que no sea el paciente.Nombre Primer Nombre Apellido Relación Con el Paciente* Firma* Escriba el nombre para la firma.Fecha* Mes Dia Año Consentimiento* Al hacer clic en enviar, acepto que he leido y cumplire todas las politicas de Arizona Allergy Associates y que toda la informacion proporcionada es precisa. Ademas, reconozco que esto servira como mi firma electronica. Δ