Consentimiento Informado de Telemedicina

    1. Propósito: El propósito de este formulario es obtener nuestro consentimiento para participar en una consulta de telemedicina en relación con su atención. Se le pedirá su consentimiento para cada consulta de telemedicina.
      • a. Los detalles de su historial médico, exámenes, radiografías y pruebas se discutirán con otros profesionales de la salud mediante el uso de video interactivo, audio y tecnología de telecomunicaciones.
      • Es possible que le realicen un exame fisico.
      • Un técnico no médico puede estar presente en el estudio de telemedicina para ayudar en la transmisión de video o en la documentación de la visita.
      • Es posible que se tomen registros de video, audio y / o fotos de usted durante los servicios.
    2. Información Médica y Registros: Todas las leyes existentes con respecto a su acceso a la información médica y copias de sus registros médicos se aplican a esta consulta de telemedicina. Tenga en cuenta que no todas las telecomunicaciones se registran y almacenan. Además, la difusión de cualquier imagen o información identificable del paciente para esta interacción de telemedicina a investigadores u otras entidades no se realizará sin su consentimiento. También autorizo al médico a divulgar cualquier información requerida para procesar reclamos o requerida en el curso de mi examen.
    3. Confidencialidad: Se han hecho esfuerzos razonables y apropiados para eliminar cualquier riesgo de confidencialidad asociado con la consulta de telemedicina, y todas las protecciones de confidencialidad existentes bajo la ley federal y estatal de Arizona se aplican a la información divulgada durante esta consulta de telemedicina.
    4. Derechos: Puede negar o retirar su consentimiento para la consulta de telemedicina en cualquier momento sin afectar su derecho a recibir atención o tratamiento en el futuro, ni correr el riesgo de perder o retirar los beneficios del programa a los que tendría derecho.
    5. Disputas: Usted acepta que cualquier disputa que surja de la consulta de telemedicina se resolverá en Arizona y que la ley de Arizona se aplicará a todas las disputas.
    6. Costos: Asigno los beneficios de mi seguro para que se paguen directamente al médico; o, si mi póliza actual prohíbe el pago directo al médico, le doy instrucciones a mi compañía de seguros para que extienda el cheque a nombre mío y de Arizona Allergy Associates. Entiendo que seré responsable financieramente por cualquier copago, deducible o coseguro que indique mi seguro.
    7. Riesgos, Consecuencias, y Beneficios: Se le ha informado de todos los posibles riesgos, consecuencias y beneficios de la telemedicina. Su médico ha analizado con usted la información proporcionada anteriormente. Ha tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre la información presentada en este formulario y la consulta de telemedicina. Todas sus preguntas han sido respondidas y comprende la información escrita proporcionada anteriormente. Cumpliré con las políticas de No Presentarme a la cita / cancelación: HIPAA y financieras previamente firmadas.
  • Si está firmado por otra persona que no sea el paciente.

  • Escriba el nombre para la firma.
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Telephones are answered from 8am – 5pm, Mon – Thurs
8am – 4pm, Fri

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Dear Arizona Allergy Associates Community,

We want to reassure you that we are taking all precautions to prevent the transmission of viral illnesses, including COVID-19. As always, our exam rooms and instruments will be sanitized between each visit and our waiting rooms will be sanitized regularly throughout the day. We are asking that all persons entering the offices wear face coverings. Additionally, please limit the number of persons presenting to the office; we ask that only one parent attends with a child and that additional siblings remain home.

As an extra precaution, we will not be seeing any sick visits or patients with fever or flu-like symptoms at present. We request that any allergy injection patients and/or patients with upcoming office visits reschedule if they have been in contact with someone with fever or flu-like symptoms.

If you suspect you may have a viral illness such as influenza or COVID-19 you should seek emergency care services or primary care services as we are unable to swab and test for these illnesses.

Finally, for all allergy injections patients: out of an abundance of caution and in order to limit your exposure to any viral vectors, we request that you limit close contact in waiting areas. At this time we will temporarily allow you to sit in your vehicle during your 30-minute wait. You will still be required to come in and have your arm read at 30 minutes or earlier if you are experiencing any reaction during your wait. We may also alter your shot schedule to limit your visits to the clinic temporarily.

Thank you for your understanding during these difficult times. These changes are temporary and we will keep you posted with any changes or additional information.