Consentimiento del Paciente Fuera del Centro | AZ Allergy

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AUTORIZACIÓN PARA INYECCIONES ADMINISTRADAS EN UN CENTRO MÉDICO EXTERNO

He leído la Hoja Informativa de Inmunoterapia.
No intentaré administrarme el extracto a mí mismo.
No permitiré que nadie que no sea un médico con licencia, o que no esté bajo la supervisión de un médico con licencia, administre estos extractos.
Entiendo que debo esperar 30 minutos en el centro médico en el que recibo las inyecciones y hacer que revisen el lugar de la inyección antes de irme.

OFICINA DONDE SE ADMINISTRARAN LAS INYECCIONES

Nombre de Instalacion:*

Numero de Telefono*

Fax

Direccion de Oficina:*

Street Address Address Line 2 City State / Province / Region ZIP / Postal Code Country

Nombre de Paciente (Print)*

First Last

Fecha de Nacimiento*

Fecha*

Firma de Paciente/Guardian:*

Si prefiere que le envíen su extracto por correo, tenga en cuenta que hay una tarifa (los precios pueden variar).

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8am – 4pm, Fri