Step 1 of 6 16% PATIENT INFORMATIONNombre de Paciente:* Feche de Nacimiento*Month123456789101112Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031Year2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Sexo:*Masculino□FemeninoEstado civil*SolteroCasadoViudoDivorciadoSeparadocorreo electrónico:* Direcciónde paciente:* Street Address City AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific State ZIP Code Teléfono de casa #:Celular #:Teléfono del trabajo #:Empleadora paciente: Occupation DECLARACIONES ELECTRÓNICAS:Doy mi consentimiento para recibir declaraciones electrónicas. SI No Contacto de Emergencia:Nombre* Numero#relación: Médico de atención primaria: Numero:*Médico referente: Numero:*Otros especialistas: INFORMACIÓN DE LOS PADRES: :Complete lo siguiente si el paciente es menor de edad O tiene un plan de seguro con padres:Nombre de Padre: Fecha de Nacimiento:Month123456789101112Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031Year2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920SSN#:Nombre de Madre: Fecha de Nacimiento:Month123456789101112Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031Year2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920SSN#:¿Cuál es el estado civil de los padres:*SolteroCasadoViudoDivorciadoSeparado¿Podemos comunicarnos con el otro padre?SINoPadre / Tutor Correo electrónico: SEGURO DE SALUD:Seguro primario: Si es AHCCCS, ¿qué plan? ID #: Groupo #: Nombre del titular de la póliza: Relación con el paciente:*YoSposa/oPadreSexo:MasculinoFemeninoFecha de NacimientoMonth123456789101112Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031Year2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Empleador: Seguro secundario: Si es AHCCCS, ¿qué plan? ID#: Groupo# Nombre del titular de la póliza: Relación con el paciente:*YoSposa/oPadreSexo:MasculinoFemeninoFecha de NacimientoMonth123456789101112Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031Year2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Emplador: Farmacia: Calles: Numero de telefono: Divulgación de HIPAA: Entiendo que, con este consentimiento firmado, AAA puede usar y divulgar mi información médica o la de mi hijo para llevar a cabo operaciones de tratamiento, pago y atención médica. Entiendo que, como parte de la atención médica, AAA origina y mantiene registros en papel y / o electrónicos que describen mi historial médico o el de mi hijo, síntomas, resultados de exámenes y pruebas, diagnósticos, tratamientos y cualquier plan de atención o tratamiento futuro. Tengo derecho a revisar el Aviso de prácticas de privacidad antes de firmar este consentimiento y se me ha proporcionado una copia para leer. AAA se reserva el derecho de revisar su Aviso en cualquier momento y cualquier paciente / padre puede obtener una copia enviando una solicitud a nuestras oficinas. Tengo derecho a solicitar que la AAA restrinja la forma en que usa o divulga mi información médica o la de mi hijo. Sin embargo, la práctica no está obligada a aceptar las restricciones solicitadas. Puedo revocar mi consentimiento por escrito, excepto en la medida en que la práctica ya haya hecho divulgaciones basándose en mi consentimiento previo. Si no firmo este consentimiento, debido a las restricciones sobre la divulgación de información médica y su efecto sobre la capacidad de realizar diagnósticos y tratamientos, AAA no podrá brindarme tratamiento a mí ni a mis hijos. También está disponible en cualquiera de las oficinas y en el sitio web de la práctica en www.azallergy.com Firma del paciente / padre / tutor:*Fecha:Month123456789101112Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031Year2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Autorización para obtener el historial de medicamentos: Por la presente autorizo a Arizona Allergy Associates a obtener el historial de medicamentos relacionados con el paciente de las farmacias comunitarias y / o los administradores de beneficios de farmacia con el fin de continuar el tratamiento y para enviar y recibir recetas electrónicas. Entiendo que esta autorización es revocable mediante notificación por escrito a la oficina donde se conserva la autorización original, excepto en la medida en que ya se hayan tomado medidas sobre esta autorización. Arizona Allergy Associates no puede condicionar la provisión de tratamiento, pago, inscripción en el plan de salud o elegibilidad para beneficios a la provisión de esta autorización Sí, autorizo a Arizona Allergy Associates a obtener el historial de medicamentos y a enviar y recibir recetas electrónicas. No, no autorizo a Arizona Allergy Associates a obtener el historial de medicamentos y a enviar y recibir recetas electrónicas He leído y entiendo los términos anteriores. Cualquier cambio en las autorizaciones de los pacientes debe proporcionarse por escrito a Arizona Allergy Associates. Estoy de acuerdo en cumplir con todas las políticas establecidasFirma del paciente / tutor legal*Nombre de Paciente Relacion con Paciente Nombre impreso del tutor legal (si corresponde) Fecha de Nacimento de PacienteMonth123456789101112Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031Year2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Fecha de HoyMonth123456789101112Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031Year2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920AAA Witness Signature*DateMonth123456789101112Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031Year2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920AAA Witness Printed Name: Formulario de autorización de la tarjeta de crédito Arizona Allergy Associates ofrece un método de pago seguro y conveniente para la parte de los servicios que su seguro no cubre, pero por los que usted es responsable. La información de su tarjeta de crédito se mantiene confidencial y segura. Los pagos a su tarjeta se procesan solo después de que el reclamo haya sido presentado y procesado por su compañía de seguros y la parte del seguro del reclamo se haya registrado en su cuenta, o en el caso de que no se haya proporcionado información válida del seguro en el momento del servicio.Yo, el nombre completo autorizo a Arizona Allergy Associates a capturar la información de mi tarjeta de crédito y almacenar de forma segura mi tarjeta de crédito en el archivo. Me doy cuenta de que no recibiré un estado de cuenta o un recibo y mi EOB del seguro y el recibo de la tarjeta de crédito serán mi notificación. Puedo solicitar uno en la oficina de facturación después de que se haya procesado el pagoInicial*Autorizo a Arizona Allergy Associates a cargar en mi tarjeta de crédito registrada cualquier saldo adeudado en la cuenta identificada a continuación. Estoy de acuerdo en que Arizona Allergy Associates puede cargar a mi tarjeta de crédito registrada cualquier saldo adeuda cuando reciban una copia de la EOB o dentro de los 30 días por cualquier otro saldo adeudado en mi cuenta. Esta autorización se refiere a todos los saldos no cubiertos por mi compañía de seguros por los servicios prestados por Arizona Allergy Associates. Estos podrían ser montos resultantes de saldos relacionados con copagos, deducibles, coseguros, servicios no cubiertos, denegaciones por no cobertura / elegibilidad o tarifas a Entiendo que este formulario es válido hasta que dé un aviso por escrito de 30 días para cancelar la autorización a Arizona Allergy AssociatesInicial*I understand that this form is valid until I give a 30-day written notice to cancel the authorization to Arizona Allergy AssociatesInicial*La notificación por escrito debe enviarse a: Billing Office, 705 S Dobson Rd, Chandler, AZ 85224 Certifico que soy un usuario autorizado de esta tarjeta de crédito y que no disputaré el pago con la compañía de mi tarjeta de crédito siempre que la transacción corresponda a los términos indicados en este formulario.dministrativas como tarifas por no presentarse, pero no se limitan a estos escenariosInicial*Nombre de Paciente: Numero de Cuenta#:Nombre del titular de la tarjeta (como se muestra en la tarjeta): Credit Card: Visa MasterCard Últimos cuatro dígitos de la tarjeta de crédito:Fecha de caducidad (mm/yy):CVV No.:Dirección de Envio: Street Address City AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific State ZIP Code Numero de Telefono:Correo Electronico: Firma:*Fecha:Month123456789101112Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031Year2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920 No autorizo a Arizona Allergy Associates a almacenar y cargar mi tarjeta de crédito DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA (PHI) Si desea delegar a otra persona para que tenga acceso sin restricciones a su registro médico y la información contenida en el mismo, proporcione la información en el espacio que se proporciona a continuación. Este permiso también es revocable con su solicitud por escrito en cualquier momento. Release authorize No deseo que mi información médica se divulgue a ninguna otra persona significativa. Solicito y autorizo a Arizona Allergy Associates a revisar y divulgar mi información médica a las siguientes personas (por ejemplo, cónyuge, padre, hermano, etc.) Nombre: Relacion: Numero #Nombre: Relacion: Numero #Nombre: Relacion: Numero #Nombre: Relacion: Numero #Podemos dejar un mensaje con mensajes de voz pueden quedar con las siguientes personas:detalle en casa con un miembro de la familia o en su correo de voz? SI No Voicemails may be left with the following people:Los Nombre: Relacion: Numero #Los Nombre: Relacion: Numero #Los Nombre: Relacion: Numero #Los Nombre: Relacion: Numero #Firma del paciente / padre / tutor:*Fecha:Month123456789101112Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031Year2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920TENGA EN CUENTA: Esta autorización permanecerá en vigor hasta que sea revocada por escrito Permiso para tratar a un menorYo, Padre de, (Fecha de Nacimiento) MM slash DD slash YYYY Por la presente otorgo permiso para que el niño mencionado anteriormente sea tratado por los médicos y miembros del personal de Arizona Allergy Associates. En mi ausencia, este menor puede ser evaluado en el entorno clínico (visita al consultorio) y recibir inyecciones para alergias, inyecciones biológicas y pruebas completas según se considere médicamente apropiado. En mi ausencia, doy permiso para que este niño sea tratado de inmediato por cualquier reacción o emergencia por cualquiera de los médicos disponibles. Además, la información médica protegida del paciente se puede compartir con el apoderado para facilitar la toma de decisiones informada. Entiendo que la Parte Responsable debe tener 18 años o más Autorizo a mi hijo menor de edad (16 o 17) a que se presente solo para recibir tratamiento y que tenga la capacidad de comprender los riesgos y beneficios del tratamiento. También entiendo que mi hijo menor de edad debe estar acompañado por un padre / tutor para cualquier visita al consultorio. Esta autorizacion es valida por un año desde le fecha de firma y puede ser revocada en cualquier momento proporcionado notification por escrito de revocacion. Yo comprendo que yo no podre revocar esta autorizacion retroactivamente por el tratamiento ya dado. Nombre del apoderado: relación con el menor: Firma del Padre / Tutor:*Fecha: MM slash DD slash YYYY Nombre De Paciente: Fecha de Nacimiento:Month123456789101112Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031Year2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Indique el proveedor médico que lo refirió a nuestra oficina: ¿Cuál es su principal queja o motivo principal para venir hoy? Alergias nasales Asma / dificultad para respirar Eczema erupción Toz Goteo / drenaje nasal posterior Alergias de ojos posibles alergias alimentarias Urticaria Infeccion Sinusal Hinchazon de la piel HISTORIA MÉDICA PASADA:¿Se le ha diagnosticado al paciente una de las siguientes condiciones? Marque todas las que correspondan. Ninguno Alergia de los ojos Esofagitis Alergias de temporada Alergias de contacto(latex,joyas ,etc) Angioedema Asma Infeccion cronica de sinusitis Eczema Allergias a medicamento ¿Alguna vez se le ha diagnosticado formalmente al paciente una alergia a insectos que requirió epinefrina y / o servicios médicos de emergencia (911, visita a la sala de emergencias, ambulancia)? Si es así, ¿qué insecto? Ninguno Avispa Homriga Avispon Abeja SI, pero no Identificada ¿Cuál de las afecciones no alérgicas se le ha diagnosticado al paciente? (Marque todas las que correspondan) Ninguno Reflujo acido Tiroides alta apnea del sueño Intolerancia a la lactosa Ansiedad Alta presion de sangre Cardiopatia Enfermedad Celiaca Depression Enfermedad Pulmonar obstrictiva cronica Lupus Intolerancia o sensibilidad a comidas Tiroides bajas Enfisema Artritis ¿El paciente se ha sometido alguna vez a una prueba de alergia? : SI No ¿El paciente ha estado alguna vez en inyecciones de alergia?: SI No ¿Están actualizadas las vacunas del paciente? SI No Immunizations Incompleto Retrasado ¿Alguna vez el paciente ha sido hospitalizado durante la noche por neumonía, VSR, asma o bronquitis? (No incluya las visitas a la sala de emergencias y atención de urgencia en las que el paciente fue enviado a casa el mismo día) No Pheumonia Asma RSV Bronquitis ¿El paciente ha sido admitido alguna vez en una UCI, UCIN o UCIP de un hospital? Incluya fecha aproximada y motivo.ICU, NICU, or PICU Reason Approximate Date HISTORIA DE CIRUGÍAS:¿Alguna vez el paciente se ha sometido a alguno de los siguientes procedimientos? (Marque todos los que correspondan) Ninguna Anginas Adenoidectomia Sirugia nasal Tubos en el oido Enumere cualquier otra cirugía mayor a la que se haya sometido el paciente: (Incluya la fecha aproximada) Ninguna cirugia Fecha aproximada cirugia Fecha aproximada cirugia Fecha aproximada HISTORIA FAMILIAR:¿Tiene la mamá, el papá, el hermano, la hermana o los hijos del paciente alguna de estas afecciones? Marque todas las que correspondan y tenga en cuenta al lado de cada afección qué miembro de la familia (p. Ej., Alergias: mamá) Ninguna Eczema Eosinophilic Esophagitis Colitis Ulcerosa Alergias Alergias a medicamento Lupus Angioedema Asma Cancer Artritis Alergias a comida Problemas de tiroides Enfermedad de Crohns HISTORIA SOCIAL:¿El paciente usa o consume actualmente alguno de los siguientes? (Por favor marque todos los que apliquen) N/A Alcohol Drogas Cigarilos Paquetes por dia Por cuanto tiempo Fecha cuando paro de fumar HISTORIA AMBIENTAL:¿Tiene el paciente alguna de estas mascotas viviendo con ellos en casa? Ninguna Perros gato Caballo ¿Tiene o usa alguno de los siguientes artículos? (Marque todos los que correspondan) HEPA Filtro Fundas de acaros del polvo para almohada o manta Alfombra en mayo parte de hogar Ionesador de aire Edredon de plumas No alfombra/ poco alfombra Humidificador Almohadas de plumas Vaporizador Alfombra en cuartos ALERGIAS A COMIDA: ¿Alguna vez se le ha diagnosticado oficialmente al paciente una de las siguientes alergias alimentarias y se le ha recetado epinefrina? Ninguna Cacahuate Trigo Leche Nueces de arbo Marisco Huevo Soya Pez MEDICAMENTOS ACTUALES:Enumere todos los medicamentos actuales: (Incluya todos los medicamentos para alergias y no alergiasREVIEW OF SYMPTOMS (ROS):Is the patient experiencing any of these symptoms? Please check all that apply. Fiebre Aumento/bajo peso Dolor de ojos Dificultad para respirar Heces oscuro Dolor al orinar Morning Stiffness Moretones con facilidiad Entumecimiento Frio/Calor Corraspeo frecuente Herpes labial Sollozar Congestion nasal Cirugia de nariz Nariz rota Dolores de cabeza Vision Borrosa Dolor de pecho Resollar Dolor Abdominal Nausea/Vomito Frecuencia urinaria Calambres erupciones Mareos Cansado Frecuente inflamacion de anginas Estornudo Moco suelto Infeccion de sinus Polypos Perdida de olfato Resfriado Vision doble Palpitaciones Toz Indigestion Retencion de orina Dolor en huesos Sangrado facil Temblores Mucha sed Dolor de garganta Picazon en garganta Sangrado de nariz Ronquidos Goteo pos nasal Infeccion de sinus Post-Nasal Drip Ninguna INFORMACION DE MEDICAMENTOS:¿Qué medicamentos ha utilizado el paciente? (Por favor marque todos los que apliquen) Zyrtec/Cetirizine Hydroxyzine Xyzal/Levocetirizine Rhinocort Veramyst Atrovent/Ipratopium Bromide Nasal Spray Albuterol via nebulizer Advair Dulera Zaditor/Ketotifen Pataday Claritin/Loratadine Benadryl Flonase/Fluticasone Nasonex Astelin/Azelastine ProAir Budesonide/Pulmicort Qvar Breo Pazeo Allegra/Fexofenadine Singulair/Montelukast Nasacort Qnasl Dymista Ventolin Flovent Symbicort Arnuity Otro: ¿Ha tomado el paciente algún antihistamínico o medicamento que contenga antihistamínicos dentro de los cinco (5) días posteriores a la cita? Incluyendo, entre otros, los siguientes medicamentos: Zyrtec, Claritin, Allegra, Xyzal, Alavert, Unisom, Zantac, Pepcid, Meclizine, Tylenol PM, medicina para el resfriado y los senos nasales. Circule uno: SI No Consent I hereby certify that the above statements are true and correct to the best of my knowledge. Δ