"*" indicates required fields Nombre del Padre/Madre* Primer Nombre Apellido El Nombre del Niño/a* Primer Nombre Apellido Fecha de Nacimiento* Mes Dia Año Por la presente otorgo permiso para que el niño mencionado anteriormente sea tratado por los médicos y miembros del personal de Arizona Allergy Associates. En mi ausencia, este menor puede ser evaluado en el entorno clÃnico (visita al consultorio) y recibir inyecciones para alergias, inyecciones biológicas y pruebas completas según se considere médicamente apropiado. En mi ausencia, doy permiso para que mi hijo/hija sea tratada de inmediato por cualquier reacción o emergencia por cualquiera de los médicos disponibles. Además, la información médica protegida del paciente se puede compartir con el apoderado para facilitar la toma de decisiones informada. Disminución Comprueba cuál aplica* Entiendo que la Parte Responsable debe tener 18 años o más. Autorizo a mi hijo/hija menor de edad (16 o 17) a que se presente solo/sola para recibir tratamiento y que tenga la capacidad de comprender los riesgos y beneficios del tratamiento. También entiendo que mi hijo/hija menor de edad debe estar acompañado por un padre/tutor para cualquier visita al consultorio. Esta autorizacion es valida por un año desde le fecha de firma y puede ser revocada en cualquier momento proporcionado notification por escrito de revocacion.* Yo comprendo que yo no podre revocar esta autorizacion retroactivamente por el tratamiento ya dado.Nombre del Apoderado Primer Nombre Apellido Relación Con el Menor* Firma* Escriba el nombre para la firma.Fecha* Month Day Year Consentimiento* Al hacer clic en enviar, acepto que he leÃdo y cumpliré todas las polÃticas de Arizona Allergy Associates y que toda la información proporcionada es precisa. Además, reconozco que esto servirá como mi firma electrónica. Δ