"*" indicates required fields Yo autorizo* Yo autorizo el uso o la divulgación de la información médica de la persona nombrada como se describe a continuación.*Nombre del Paciente* Primer Nombre Apellido Fecha de Nacimeinto* Mes Dia Año Dirección de correo electrónico Número de faxEnviar Registros DesdeNombre del Centro / Médico* Dirección* Dirección Ciudad AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Codigo Postal Número de Teléfono*Número de Fax Yo autorizo y solicito la divulgación de la siguiente información.* Últimas 3 visitas, laboratorios actuales, pruebas de alergia, registros de inmunoterapia y PFT Información del paciente para la(s) fecha(s) de visita Otra (especificar) HiddenDesde* Mes Dia Año A* Mes Dia Año HiddenEspecificar Aquí* Enviar Registros ANombre del Centro / Médico* Dirección* Dirección Ciudad AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Codigo Postal Número de Teléfono*Número de Fax Términos y Condiciones* Entiendo que una vez que el proveedor de atención médica proporciona la información que autorizo y solicito que se divulgue a terceros, el proveedor de atención médica no tiene control sobre la información proporcionada al paciente o terceros. La persona u organización que autoricé a recibir la información podría divulgarla o no garantizar que la información permanezca confidencial y las leyes de privacidad federales o estatales ya no protejan la información. Estoy de acuerdo en que Arizona Allergy Associates está exonerado de toda responsabilidad o responsabilidad con respecto a la información divulgada al paciente o Terceros de conformidad con la autorización del paciente para divulgar dicha información.** Esta autorización es válida por un año a partir de la fecha de la firma, y una copia de esta autorización es tan válida como un original.*Efecto de Rechazar la Autorización* Si se niega a firmar esta autorización, Arizona Allergy Associates no le negará ningún tratamiento, excepto el tratamiento relacionado con la investigación.Firma* Escriba el nombre para la firma.Relación Con el Paciente Padre Tutor Solamente aplica si el paciente es menor de edad.Fecha* Month Day Year Consentimiento* Al hacer clic en enviar, acepto que he leído y cumpliré todas las políticas de Arizona Allergy Associates y que toda la información proporcionada es precisa. Además, reconozco que esto servirá como mi firma electrónica. Δ