"*" indicates required fields Recibirá un extracto que contiene una mezcla de alérgenos a los que es alérgico. Por esta razón, existe el riesgo de reacciones alérgicas.* Las reacciones más comunes incluyen hinchazón local y picazón en el sitio de la inyección. Algunos pacientes experimentarán síntomas nasales que incluyen secreción nasal y picazón. Los pacientes, especialmente aquellos con asma, también pueden experimentar sibilancias. En raras ocasiones se han producido reacciones alérgicas graves, como anafilaxia, que implican sibilancias, urticaria, hinchazón, síntomas gastrointestinales, presión arterial baja y, en casos muy raros, la muerte. La mayoría de las reacciones a las vacunas contra la alergia ocurren inmediatamente después de la inyección; por lo tanto, deberá esperar 30 minutos después de cada inyeciones.Es muy importante que nos informe de inmediato si ha estado enfermo o ha tenido algún cambio de medicación reciente.* También debe informar a nuestro personal si le han recetado medicamentos BETA BLOCKER. Pregunte a nuestro personal de enfermería si no está seguro de qué medicamentos se consideran betabloqueantes. Por ejemplo, medicamentos para la hipertensión, el glaucoma y las aveces migrañas.He hablado sobre las inyecciones para la alergia y los riesgos con mi proveedor de Arizona Allergy Associates.* Doy mi permiso para que el extracto de inyección para alergias se prepare y se facture al pagador responsable (mi compañía de seguros o yo). Se me ha dado la oportunidad de hacer todas y cada una de las preguntas que pueda tener sobre las inyecciones y estoy satisfecho de que han sido respondidas en su totalidad.Entiendo que debo notificar al Departamento de Facturación de inmediato sobre cualquier cambio en el seguro u otras circunstancias que puedan afectar la facturación.* También reconozco que puedo ser responsable de los costos de preparación del extracto si mi compañía de seguros recupera el dinero porque no cumplo con el tratamiento médico recomendado con inmunoterapia.Si hay un cambio en su seguro o desea recibir sus beneficios de inmunoterapia actuales, complete la información a continuación. Verifique el costo del paciente antes de hacer el extracto* Sí, por favor! No. Nosotros en Arizona Allergy Associates haremos todo lo posible para determinar sus beneficios de alergia, pero le recomendamos que llame a su compañía de seguros para verificar su cobertura personal de inmunoterapia con alérgenos. Los códigos para vacunas antialérgicas y extracto antialérgico son los siguientes: 95115, 95117, 95165, 95145, 95147, 95148 y 95149. Algunos pacientes pueden ser candidatos para la terapia de racimo y los tratamientos iniciales se facturan con el código 95180. Todos los saldos impagos de alergia el extracto debe pagarse en su totalidad antes de la renovación de su extracto.Nombre de la Parte Responsable* Primer Nombre Apellido Nombre del Paciente* Primer Nombre Apellido Fecha de Nacimiento del Paciente* Mes Dia Año Ubicación Deseada Para las Inyecciones*ChandlerMesaPhoenixSan Tan ValleyScottsdaleNotificación* Doy mi consentimiento para recibir notificaciones a través de Rosch sobre cierres de oficinas e inmunoterapia para alergias.Nombre* Primer Nombre Apellido Relación con el Paciente* Número de su Celular*Operador de Telefonía Celular* Tiene seguro medico?* Sí. No. ¿Le gustaría una cotización de extracto ?* Sí. No. Tipo de notificación* Alertas de Oficina Inyección Vencida Firma* Escriba el nombre para la firma.Fecha* Month Day Year Consintimiento* Al hacer clic en enviar, acepto que he leído y cumpliré todas las políticas de Arizona Allergy Associates y que toda la información proporcionada es precisa. Además, reconozco que esto servirá como mi firma electrónica. Δ