Formulario de Consentimiento Para Inmunoterapia Con Alérgenos

Recibirá un extracto que contiene una mezcla de alérgenos a los que es alérgico. Por esta razón, existe el riesgo de reacciones alérgicas.*
Es muy importante que nos informe de inmediato si ha estado enfermo o ha tenido algún cambio de medicación reciente.*
He hablado sobre las inyecciones para las alergias y los riesgos con mi proveddor.*
ntiendo que debo notificar al Departamento de Facturación inmediatamente de cualquier cambio de seguro u otras circunstancias que puedan afectar la facturación.*
Verifique el costo del paciente antes de hacer el extracto*
En Arizona Allergy Associates haremos todo lo posible para determinar sus beneficios de alergia, pero le recomendamos encarecidamente que llame a su compañía de seguros para verificar su cobertura personal de inmunoterapia con alérgenos. Los códigos para las vacunas contra la alergia y el extracto de alergia son los siguientes: 95115, 95117, 95165 y 95170. Algunos pacientes pueden ser candidatos para la Terapia en grupo y los tratamientos iniciales se facturan con el código 95180. Todos los saldos impagos del extracto de alergia deben pagarse en su totalidad antes de la renovación de su extracto.
Nombre de la Parte Responsable*
Nombre del Paciente*
Fecha de Nacimiento del Paciente*
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Consintimiento*

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